Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010 del Expediente Clínico Electrónico

Actualmente vivimos en un mundo en dónde la incorporación de la tecnología ha sido incluso necesario en los sistemas de salud. Si bien es cierto que esto ha implicado la inversión de cantidades importantes de recursos, también lo es que los beneficios han permitido garantizar mejores resultados en los procesos de atención médica a la población. Los sistemas de salud  pretenden mejorar la calidad de la atención al paciente y por eso es importante regular los registros electrónicos de salud. 

¿Para qué sirve la NOM del Expediente Clínico Electrónico?
Permite establecer reglas y estándares que apliquen para todas las soluciones tecnológicas que permitan la “comunicación” o interoperabilidad entre los diferentes sistemas.
También sirve para disponer de forma inmediata de la información médica al tener acceso en cualquier lugar del país lo cual permite dar seguimiento a pacientes 
que requieren de alta especialidad, garantizando la veracidad e integridad de la 
información, así como su seguridad y confidencialidad, integrar información 
dispersa, así como apoyar el proceso de investigación médica.

¿Qué establece la NOM del Expediente Clínico Electrónico?
Los Sistemas de Expediente Clínico Electrónico deberán garantizar la confidencialidad de la identidad de los pacientes así como la integridad y confiabilidad de la información clínica y establecer las medidas de seguridad pertinentes y adecuadas para evitar el uso ilícito o ilegítimo que pueda lesionar de alguna manera al titular de la información.

La información contenida en los Sistemas de Expediente Clínico Electrónico  podrá ser dada a conocer al paciente, o a quien tenga facultad legal para decidir por el, y en su caso a terceros mediante orden de la autoridad judicial.

Para identificación demográfica del paciente los datos de identificar se deberán registrar usando códigos o nomenclatura estandarizada. 

Todas las solicitudes y notas médicas deberán contener como datos mínimos: fecha, identificador del paciente e identificador del personal solicitante y clave de la institución.

Ambitos donde se puede encontrar Expediente Clínico Electrónico:
Consulta Externa
Hospitalización
Urgencias
Farmacia
Laboratorio
Imagenología
Quirófano

La vigilancia de la aplicación de esta Norma Oficial Mexicana, corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias. 

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico

¿Qué es el expediente clínico?

El expediente clínico es un instrumento que permite la materialización de información para la protección de la salud. Es un conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar el proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, asi como describir el estado de salud del paciente; además de incluir datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

NOM del Expediente Clínico

Esta norma tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Los criterios establecidos en esta norma se basan en la calidad de los registros médicos así como de los servicios y de sus resultados.

Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma es necesario consultar las siguientes NOM que las sustituyan: 

NOM - 003 SSA2 - 1993 

NOM-005 SSA2-1993

NOM -015 SSa2 - 1994

NOM -031 SSA2 - 1999 

Entre otras

Para entender esta norma es importante conocer las siguientes definiciones:

Atención medica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, com el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

Hospitalización: Servicio de internamiento del paciente para su Dx, Tx o rehabilitación, así como para los cuidados paliativos.  

Interconsulta: Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del medico tratante.

Paciente: Todo aquel usuario, beneficiario directo de la atención médica

Usuario: Toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

Es importante saber que para el manejo de la información, según esta norma, se debe tomar en cuenta lo siguiente 

• Datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibilite la identificación del paciente en términos de principios científicos y éticos que orientan la practica medica. 
• No deberán ser divulgados o dados a conocer. 
• Solo se dará a conocer a las autoridades judiciales órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas: 

Las notas medicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que puedan aplicarse, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica cuando sea el caso.

Las notas medicas y reportes a los que se refiere esta norma deberán contener:

Nombre completo del paciente

Edad 

Sexo

En su caso numero de cama o expediente

Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico medico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras y tachaduras y conservarse en buen estado.

Los prestadores de servicios de atención medica de los sectores publico, social y privado podran elaborar formatos para el expediente clinico, tomando en cuenta los requisitos minimos establecidos en esta norma. 

¿Por qué es importante el expediente clínico?

Un sistema nacional de salud se puede valorar por la calidad del expediente clínico utilizando el modelo de evaluación del expediente clínico integrado de calidad.

El expediente clínico deberá elaborarla el personal médico y deberá tener los siguientes apartados: 

• Historia clínica 
• Interrogatorio: ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas 
• Exploración física: habitús exterior, signos vitales, peso y talla, datos de cabeza cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
• Resultados previos y actuales de estudios. 
• Diagnósticos 
• Pronostico
• Indicación terapéutico
• Nota de evolución y actualización del cuadro clínico
• Signos vitales
• Manejo durante la estancia hospitalaria
• Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
• Atención de factores de riesgo

Además de los documentos mencionados pueden existir otros de ámbito ambulatorio u hospitalario elaborados por personal médico los cuales obligatoriamente deben formar parte del expediente clínico.